Antro-Mastoidectomia

I: Definiţie: Operaţia de trepanare a mastoidei cu deschiderea antrului, îndepărtarea proceselor osteitice endomastoidiene şi asigurarea unui bun drenaj.

II: Date anatomice:

Chirurgia mastoidei are la bază 3 noţiuni de ordin anatomic:

- structura mastoidei

- raporturile sale profunde cu organele endocraniene;

- topografia celulelor mastoidiene.

1. Structura mastoidei:

Apofiza mastoidă este alcătuită dintr-o celulă constantă, antrul, situat la baza apofizei, în profunzime de 1,5- 2,5 cm. Uneori conţine o singură celulă înconjurată de ţesut dens osos: mastoidă eburnată.

Alteori cuprinde sistem celular bogat: mastoidă pneumatică.

Antrul este legat de casa timpanului prin aditus ad antrum, ai cărui pereţi corespund:

- lateral: peretelui atical extern ( „ mur de la lojette”), peretelui posterior al conductului auditiv extern

- medial: canalului semicircular orizontal

- superior: tegmen timpani

- inferior: conductul osos al nervului facial

2. Raporturile mastoidei:

- Situaţia antrului: se admite că planşeul antrului este situat deasupra unei linii orizontale care trece prin polul superior al conductului auditiv extern, la 6-8 mm în profunzime.

- Cavitatea craniană: fosa cerebrală medie se află pe peretele superior al conductului auditiv extern şi antrului. Planşeul cavităţii craniene poate fi jos situat şi dura mater poate fi denudată. Linia de trepanaţie nu depăşeşte linia orizontală ce trece prin polul superior al conductului auditiv extern. Fosa cerebrală medie este supraiacentă bolţii antrului, aditusului şi aticii. Reperul este creata supramastoidiană şi se lucrează totdeauna sub el.

- Fosa cerebeloasă are raporturi prin sinusul lateral care este şi reper. Pentru a aborda cerebelul se denudează larg sinusul lateral pe 4-5 cm în porţiunea sa orizontală şi puţin verticală. Sinusul lateral poate ocupa toată mastoida şi este în contact cu CAE ( procident) şi chiar cu dura mater în mastoida eburnată.

- Labirintul: canalul semicircular orizontal formează peretele intern al aditusului, cu al II-lea cot al nv facial. Nu poate fi lezat decât prin lovituri puternice de daltă.

- Nervul facial: pentru a evita lezarea lui, nu trebuie rupt peretele posterior al CAE la o profunzime mai mare de 1,5 cm. Se poate trepana deasupra planului vertical şi în afara planului orizontal al canalului semicircular orizontal. În partea inferioară reperul cel mai bun este creasta digastrică. Anterior se uneşte cu marginea anterioară a mastoidei şi cu canalul Fallope. Un alt reper important este sutura timpanomastoidiană, nervul aflându-se în profunzime, de-a lungul acestei suturi, uneori puţin înapoia ei. ( din Hollinshead).

3. Topografia celulelor mastoidiene:

Un plan ce trece prin marginea anterioară a sinusului lateral împarte mastoida în 2 regiuni: anterioară şi posterioară.

Partea anterioară ( presinusală) este divizată în 2 straturi:

- superficial cu:

- celule antrale superficiale

- celule subantrale intersinuso- faciale

- celulele vârfului mastoidei.

- profund:

- zona celulelor subantrale profunde;

- celulele labirintice;

- celulele vârfului stâncii.

Partea posterioară, are 2 subdiviziuni:

- sinusală:

- celulele suprasinusale ( Trautmann);

- celulele mijlocii perisinusale

- celulele inferioare subantrale.

- cerebeloasă:

- celulele cuprinse între marginea posterioară a sinusului lateral şi sutura occipito- mastoidiană.

- Celule aberante:

- grupa temporo- zigomatică

- grupa occipitală

- grupul pietros

- grupul vârfului stâncii.

III: Indicaţii:

a. Absolute:

- iminenţa unei complicaţii endocraniene:

- persistenţa şi agravarea simptomatologiei labirintice;

- exterioarizarea procesului supurativ.

b. Relative, condiţionate de:

- durata şi abundenţa supuraţiei;

- imaginea timpanică;

- căderea peretelui posterior al CAE;

- prezenţa durerii spontane şi provocate;

- hemicranie şi insomnie

- hipoacuzie

- Rx: dispoziţia septurilor intercelulare.

Alegerea momentului operator:

În cazul indicaţiilor absolute se intervine imediat.