Managementul Endoscopic al Varicelor Esofagiene la Pacienții Cirotici cu Hipertensiune Portală

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

1.1. Actualitatea temei.

Varicele esofagiene sunt cea mai comună complicaţie asociată cu dezvoltarea hipertensiunii portale (HTP). Cauza cea mai frecventă a hipertensiunii portale (HTP) la adulţi este boala hepatică cronică, patologie care se află în topul mortalităţii la nivel naţional, responsabilă în pro¬porţie de cca 90% de apariţie a HTP. Importanţa sindromului de HTP este definit atât prin frecvenţa cât şi prin severitatea complicaţiilor: hemoragia digestivă prin ruperea varicelor esofagiene sau gastrice, gastropatia hipertensivă, hipersplenismul, ascita, encefalopatia hepatică.

Cirozele hepatice în structura incidenţei generale ocupă locul VI (5,5%) [73].

Statisticile OMS relevă faptul că Republica Moldova este pe primul loc în lume în ceea ce priveşte mortalitatea prin ciroza hepatică [48]. Analiza statistică pentru anii 2011 şi 2012, efectuată de către Centrul Național de Management în Sănătate al Republicii Moldova relevă faptul că incidenţa bolilor hepatice cronice în anul 2012 a fost de 258 la 100 mii locuitori, cu o uşoară scădere faţă de anul 2011, cînd s-au înregistrat 270,3 cazuri la 100 mii locuitori. În anul 2012, în ţara noastră existau 76087 bolnavi de hepatopatii cronice (2137,3 la 100 mii locuitori) [58].

Dacă în anii ’80 mortalitatea prin această maladie era de 60-65 de cazuri la 100.000 de populaţie anual, în perioada de timp 2002-2006 s-a înregistrat o creştere semnificativă a acestui indice epidemiolo¬gic: de la 86,7 : 100.000, în 2002, pînă la 96,8 : 100.000 populaţie, în 2006. Aceste cifre depăşesc de două-trei ori indicii similari în ţările Europei şi în ţările exsovietice [48, 73]. Situaţia gravă are la bază factori multipli, dintre care principalii sunt procentul înalt de boli ale ficatului condiţionate de alcool şi răspîndirea largă a infecţiei virale hepatice.

În structura cauzelor mortalităţii crescute prin ciroze hepatice un rol deosebit ocupă hemoragiile digestive superioare (HDS), cauzate de apariţia varicelor esofagiene ca urmare a dezvoltării a hipertensiunii portale. Mortalitatea prin HDS reprezintă 13 - 19 % din mortalitatea globală [65]. Acest fapt se datorează atât gravitătii hemoragiei, cât şi rezervei funcţionale reduse a ficatului. Varicele esofagiene sunt prezente la aproximativ 40% de pacienţi cirotici compensaţi şi la 60% de pacienţi cirotici care au prezentat ascită la momentul diagnosticului iniţial [20, 82].

Riscul de dezvoltare a varicelor la pacienţii cirotici creşte global cu aproximativ 5-8% pe an. Probalitatea ca pacientul să dezvolte varice esofagiene în decurs de 5 ani după stabilirea diagnosticului de ciroză hepatică este de 65%, iar peste 10 ani aceasta constituie 90% [19]. Din această cauză, convenţional, s-a ajuns la acord ca toţi pacienţii cirotici să fie verificaţi endoscopic la momentul depistării diagnosticului de ciroză. Rata de creştere anuală a dimensiunilor varicelor este de 10-15%, din această cauză se recomandă ca examenul endoscopic să fie repetat o dată la 1-2 ani la pacineţii cu varice mici [19, 24].

Pacienţii care au suportat un episod de hemoragie, au 70% riscul de resângerare în următorii 2 ani, iar în o treime din episoadele hemoragice ulterioare sunt fatale [49]. După suportarea unei hemoragii variceale, mortalitatea în primele 6 săptămâni constituie 20%, cu descreştere lentă după 6 săptămâni, aceasta depinzând de severitatea bolii hepatice. În ciroza hepatică compensată (clasa Child-Pugh A), riscul de deces de la fiecare episod de hemoragie reprezintă 10%, pe când în ciroza Child-Pugh C, acest indice ajunge până la 70% [9, 49]. Asocierea devierilor funţionale asociate renale, pulmonare, cardiovasculare şi imune, care se întâlnesc la aceşti pacienţi contribuie la creşterea mortalităţii până la 20-65%.

Pronosticul hemoragiilor variceale e mult mai sombru atunci, cind ele survin la pacienţii cirotici cu un statut hepatic grav alterat. Probabilitatea supravieţuirii în perioada critică de 6 luni după hemoragie la bolnavii Child „A” constituie 80%, pacienţii clasei funcţionale Child „B”- 50-60%, comparativ cu 15 la sută cazuri la

bolnavii categoriei Child „C”. Ameliorarea rezultatelor în această grupă de pacienţi cu risc sporit poate fi obţinută doar prin hemostaza precoce şi prevenirea recidivelor hemoragice

În acest context se pune în evidenţă ca conduită obligatorie diagnostico-curativă necesitatea şi importanţa screeningului endoscopic la bolnavii cu ciroză hepatică şi HP în scopul depistării, evaluării şi tratării varicelor, examinările endoscopice fiind efectuate periodic în funcţie de progresarea afecţiunii.