Tijă centromedulara

Introducere

Fixarea fracturilor de femur cu ajutorul tijelor centromedulare este o tehnica des utilizata în chirurgia ortopedica. A devenit tratamentul preferat pentru fracturile diafizale datorita aliniamentului bun al fracturii, mentinerii alimentarii cu sange a periostului si a tesutului moale, impreuna cu recapatarea rapida a functiilor.[1]

Materiale

Cele mai utilizate materiale pentru fabricarea tijelor centromedulare sunt aliajele de titan si otelul inoxidabil 316L. Aliajele de Ti au un modul de elasticitate care este la jumatatea celui al otelului inoxidabil 316L si este mai apropiat de valoarea modulului de elasticitate al osului cortical. In urma testelor biomecanice realizate pe tije centromedulare cu forme asemanatoare, s-a consemnat ca desi tijele din otel inoxidabil au avut de 25% ori mai multa rigiditate torsionala decat cele din aliaje de Ti, rezistentele lor la rupere au fost similare. Desi exista diferente cuantificabile intre aliajul de Ti si otelul inoxidabil 316L in laborator, rezultatele clinice par sa fie echivalente pentru ambele materiale.[2]

Deoarece gaurile pentru suruburi creaza inevitabil o crestere a tensiunilor in tije, s-a observat adesea ca tijele fabricate din otel inoxidabil se rup in zona gaurilor. S-a raportat ca tijele fabricate din aliaje de Ti sunt superioare celor din otel inoxidabil din punctul de vedere al rezistentei, flexibilitatii si al biocompatibilitatii.[3]

Istoric si evolutie

In ceea ce priveste inceputurile acestei metode de fixare a fracturilor, tijele centromedulare au fost intodeauna un subiect controversat in chirurgia ortopedica, cu dezbateri asupra cui, cand si unde a fost inventata tehnica.

Fig. 1. Tija Smith-Petersen[5]

Inca din anii 1800 Heine a utilizat o brosa centromedulara din fildes pentru fixarea fracturilor, iar in 1902-1917 Lejahrs a introdus conceptul dispozitivelor lungi pentru stabilitatea fracturilor, in timp ce Lambotte a introdus brosele metalice centromedulare si Hey Groves a fabricat si implantat dispozitive metalice pline si goale. Insa acestea au fost cazuri izolate care nu au fost adoptate de comunitatea medicala. Prima utilizarea acceptata pe scara larga a unui dispozitiv centromedular de fixare a fracturilor a fost in 1925 cu tija Smith-Petersen pentru fracturi de sold (Fig. 1.).

Gerhardt Kuntscher este cel care a dezvoltat conceptele si principiile care stau la baza metodei de fixare a fracturilor cu tije centromedulare, descriind importanta pe care o are alegerea materialului, forma si modul de fabricare. Desi initial tijele lui Kuntscher aveau forma de V si erau introduse direct in canalul medular, din necesitate, in anii 1950, s-a recurs la alezare inaintea introducerii implantului pentru a permite utilizarea unor tije cu diametru mai mare care au o rezistenta la oboseala crescuta. In anii 1970 tijele aveau forma unui trifoi si dimensiuni destul de mari, 16-18mm pentru barbati si 16mm pentru femei (Fig. 2.). Paradoxul este ca rigiditatea tijei era proportionala cu rezistenta, ceea ce poate duce la fracturarea zonei proximale a femurului in timpul insertiei, insa daca tija era prea flexibila sau mica, ar fi rezultat in instabilitate, deformare sau vindecarea osului intr-o pozitie anormala.[4]

Fig. 2. Tije Kuntscher in forma de V (dreapta) si de trifoi (stanga) cu gaura pentru facilitarea inlaturarii implantului.[6]

Alezarea poate fi folosita pentru a creste suprafata de contact dintre tija si osul cortical prin netezirea asperitatilor interne. Aceasta poate permite inserarea unei tije de diametru crescut, ceea ce asigura o mai mare rigiditate la indoire si torsiune. Din punct de vedere biomecanic, tijele introduse dupa alezare asigura o stabilitate mai buna a fixarii decat cele fara alezare. In ciuda acestor avantaje ale alezarii, procesul are unele efecte daunatoare din punct de vedere biomecanic asupra osului in sine. In functie de diametrul exterior al osului si de cantitatea de os inlaturata, alezarea produce diminuarea grosimii peretelui cortical si poate slabi osul. Efectul subtierii interne corticale poate fi atenuat de inserarea tijei care va prelua o parte din sarcini.[2]

Fixarea tijei centromedulare Kuentcher s-a bazat la început pe principiul alezarii cilindrice si blocarea profilului tijei. Ideea originala de a obtine stabilitate cu ajutorul unei tije centromedulare blocate, de dimensiuni mai mari, a fost abandonata in favoarea utilizarii fixarii cu suruburi care are aplicatii mai raspandite. Insa, pentru a obtine stabilitate axiala si rotationala, tijele trebuiesc fixate cu suruburi atat proximal cat si distal. Utilizand aceste principii tehnice s-a demonstrat ca in fixarea fracturilor diafizale ale oaselor lungi tijele centromedulare sunt mai eficiente si superioare din punct de vedere mecanic placutelor de fixare. Conventional, aceasta tehnica presupune intai alezarea canalului medular, urmata de insertia unei tije cu diametru mai mare. Totusi exista date clinice si experimentale care semnaleaza consecinte adverse de emobolizare sistemica, leziuni pulmonare, activare hemostatica, scaderea rezistentei osoase si distrugerea alimentarii cu sange a endostului. Din aceasta cauza s-au dezvoltat tehnici care nu necesita alezarea si utilizeaza tije de diametre mai mici insa acestea au dus la mai multe complicatii si cedarea implantului.[1]