Aspecte Clinice și Evolutive în Sepsisul Neonatal

Motivaţia alegerii temei

Osler spunea cândva: “Să cunoşti Sifilisul înseamnă să ştii medicină”. Parafrazând această afirmaţie, se poate spune că “A cunoaşte Sepsisul înseamnă să ştii medicină”. Este o afirmaţie ce poate părea exagerată şi totuşi ea este foarte adevărată, deoarece tratamentul sepsisului, în general, şi al sepsisului neonatal, în special, rămâne încă o provocare pentru orice clinician. Şi acest lucru se întâmplă în condiţiile în care s-au înregistrat, în ultimii ani, progrese remarcabile în terapie, fundamentate pe o mai bună înţelegere a patogeniei procesului septic.

Câteva date raportate în Statele Unite sunt relevante pentru înţelegerea gravităţii acestei afecţiuni: o creştere cu 137% a sepsisului cu Gram (-) între 1990 - 2000, cu o incidenţă anuală estimată la 400000 - 500000 cazuri în fiecare an. La nou-născuţi, incidenţa variază între 1 şi 8 cazuri noi de sepsis la 1000 de nou-născuţi vii. Şocul septic apare în proporţie de 5 - 30% la copii cu sepsis, iar letalitatea prin sepsis este de aproximativ 25 - 30%. Este, deci, o afecţiune redutabilă, grevată la nou-născut şi de particularităţile vârstei. Nu în ultimul rând, aspectul financiar este demn de luat în seamă, cheltuielile pentru tratament fiind estimate la 5 - 10 miliarde $ anual.

În ceea ce priveşte ţara noastră, nu se cunoaşte cu precizie prevalenţa acestei afecţiuni la nici o grupă de vârstă. Deşi în ultimii ani s-au realizat îmbunătăţiri importante, mai ales în terapia intensivă, inclusiv neonatală, totuşi dificultăţile de ordin financiar menţin încă un decalaj faţă de ţările occidentale.

Am ales această temă deoarece m-a impresionat numărul încă mare de decese determinate de o afecţiune gravă, dar al cărui prognostic poate fi net îmbunătăţit printr-un diagnostic şi tratament precoce. Deşi ţara noastră nu dispune de resursele existente în occident, sper că, într-un viitor nu foarte îndepărtat, personalul medical avizat va putea stabili diagnosticul în timp util şi va pune la dispoziţia pacienţilor cel mai bun arsenal terapeutic.

A. PARTE TEORETICǍ

INTRODUCERE

TERMINOLOGIA ŞI CLASIFICAREA SEPSISULUI NEONATAL

Sepsisul neonatal reprezintă infecţia sistemică a nou-născutului. În funcţie de momentul debutului există două forme de sepsis neonatal: precoce (debut în primele 7 zile post-partum) şi tardiv (debut în intervalul 8 - 28 zile de la naştere). Incidenţa sepsisului neonatal este de 1-8 la 1000 de nou-nǎscuţi vii.9 Aceste valori sunt variabile în funcţie de greutatea la naştere, fiind de 26 la 1000, pentru prematurii cu greutate foarte micǎ la naştere (< 1000g) şi de 8-9 la 1000 pentru nou-nǎscuţi având între 1000-2000g la naştere.5, 31 Meningita se asociazǎ în aproximativ 1/3 dintre cazuri, având o incidenţǎ de 0,2-0,4 la 1000 de nou-nǎscuţi.5 În ceea ce priveşte şocul septic, acesta apare într-un procent de 5-30% dintre nou-nǎscuţii cu sepsis.37

Terminologia sepsisului a suferit modificări radicale în ultimii 10 ani datorită încercărilor continue făcute pentru înţelegerea complexităţii acestui proces. Aceasta a fost adaptată şi modificată atât pentru adulţi cât şi pentru nou-născuţi şi copii după prevederile conferinţei ACCP / SCCM1 (American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medecine) desfăşurată în 1992. Cu această ocazie s-au definit următorii termeni:

Bacteriemie = prezenţa bacteriilor viabile în torentul circulator confirmată prin hemocultură. Terminologia se adaptează în funcţie de etiologie: viremie, respectiv fungemie.

Infecţie = proces caracterizat de răspuns inflamator al gazdei faţă de pătrunderea microorganismelor la nivelul ţesuturilor sterile ale gazdei.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic (prescurtat SIRS) = răspuns inflamator sistemic faţă de o serie de agresiuni severe caracterizat prin cel puţin două condiţii din cele de mai jos:

• temperatura > 38C sau < 36C

• alura ventriculară > 90/minut

• frecvenţa respiratorie > 20/minut şi PaCO2 < 32 mmHg

• numărul leucocitelor > 12000/mm3 sau < 4000/mm3 sau forme nesegmentate >10% din totalul leucocitelor

Pentru nou-născuţi mai utile sunt următoarele criterii19:

• temperatura > 38°C sau < 36°C

• alura ventriculară > +2DS (deviaţii standard) faţă de limita superioară a normalului

• frecvenţa respiratorie > +2DS peste limita superioară a normalului

• numărul leucocitelor > 12000/mm3 sau < 4000/mm3 sau forme nesegmentate > 10% din totalul leucocitelor