Rahitism

I Culegere de date

Surse de informatii: - pacient

- parinti

- echipa de ingrijire

- foaia de observatie

1.Date relativ fixe :

- Nume si prenume : Mihai C.

- Data nasterii : 5-VII-2003

- Nationalitate : romana

- Religie : ortodoxa

- Alergii : nu se cunosc

- Proteze : nu prezinta

- Semne particulare : nu prezinta

2.Date variabile :

- Domiciliu : Botosani

- Conditii de locuit : apartament cu doua camere cu conditii salubre si iluminat electric ; in care locuieste impreuna cu parintii si cei 2 frati mai mari ; in camera sta impreuna cu mama si unul dintre frati.

- Echipa de sustinere : mama insoteste copilul pe tot parcursul spitalizarii ; tatal si fratii viziteaza frecvent copilul.

- Conditii psihi-sociale : parintii ii asigura copilului un climat de afectivitate si protectie

- Aspectul cavitatii bucale ; dentitie absenta, limba uscata, faringe si amigdale hiperemiate

- Aspectul faciesului : palid cu cianoza periorala.

- Acuitate vizuala : reactioneaza normal la stimuli externi, nu prezinta semne de strabism

- Acuitate auditiva : normala ; urechi cu conformatie simetrica

- Acuitate olfactiva : prezinta obstuctie nazala ; nas cu aspect normal

- Acuitate tactila : in limite fiziologice

- Acuitate dureroasa : prezenta

- Sistem osteo-articular : cu semne de rahitism ( laxitate ligamentara, matanii condrocostale, torace evazat la baza, fontanela anterioara= 3/3 cm)

- Reflexe osteo-tendinoase : prezente bilateral

- Date antropometrice : G=6800g ; L=68 cm ; PC=45 cm ; PT=44 cm ; PA=43 cm ; FA=3/3 cm

- Grup sanguin : A II

- Factor Rh : + (pozitiv)

- Data internarii 12-3-2004

- Data externarii : 18-3-2004

3. Anamneza :

a) Antecedente personale fiziologice :

o Al treilea copil din a patra sarcina

o Sarcina cu evolutie fiziologica, nastere la termen, pe cale naturala, in prezentatie craniana

o La nastere nou-nascutul a avut scorul Apgar 8, a tipat si respirat normal, a avut greutatea de 3800g, lungimea de 49 cm, a prezentat icter fiziologic 4 zile

o Nasterea a fost sub supravegherea medicala la Maternitatea Buzau

o A fost vaccinat : BCG-doza1; AHB-doza 1; AP-doza 1,2 3, doza 3 pe data de 10-1-2004

o Copilul a fost alimentat natural de mama pana la 4 luni dupa care s-a facut diversificarea alimentatiei cu alimente ca; supa de legume, fainos cu lapte, suc de fructe, galbenus de ou, iaurt, branza de vaci, piure de legume, ceai, mar cu biscuite.

b) Antecedente personale patologice :

o Infectii intercurente tratate in ambulator

c) Antecedente heredo-colaterale

- Mama : 27 ani, 12 clase, muncitoare intr-o fabrica de confectii, casatorita

- 4 sarcini, 3 nasteri, un avort provocat

- interval scurt intre sarcini

- grup sanguin A II

- factor Rh + ( pozitiv)

- neaga prezenta bolilor cronice si infecto-contagioase

- neaga consumul de toxine

- suplimentarea alimntatiei cu vitamina D pe parcursul sarcinii a fost facuta partial ( 10 zile, prenatal 1 tb/zi, 1tb=400 ui vit D)

- Tata :30 ani, 12 clase, muncitor in constructii

- grup sanguin B III

- factor Rh + (pozitiv)

- neaga prezenta bolilor cronice si infecto-contagioase in familie

d) Antecedente chirurgicale

- nu prezinta

4. Motivele internarii :

- tuse uscata latratoare

- febra

- tiraj suprasternal

- cornaj

- agitatie

- cianoza periorala

5. Istoricul bolii

Mama afirma ca pe parcursul noptii copilul a prezentat febra, agitatie, raguseala si tuse latratoare. Copilului nu i s-a administrat nici un medicament acasa, fiind adus de urgenta de parinti la Spitalui Judetean Buzau si internat pe sectia Pediatrie I.