Cuprins
- I. Culegerea datelor
- II. Analiza şi interpretarea lor.
- III. Planificarea intervenţiilor.
- IV. Realizarea intervenţiilor.
- V. Evaluare.
Extras din proiect
I. CULEGEREA DATELOR.
Informaţii generale.
Nume şi prenume: (iniţiale) T.I.
Sex: masculin
Vârsta: 62 ani
Starea civilă: divortat
Data naşterii:17.03.2017
Adresa: Cazasu, str Salcamilor 36
Data internării: 15.12.2017
Caracteristici individuale:
Naţionalitate: română
Religie: creştin ortodox
Cultură: gimnazial si scoala profesionala
Ocupaţie: pensionar
Gusturi personale şi obiceiuri:
Alimentaţia: mese regulate, echilibrate, 2-3 /zi
Ritm de viaţă: echilibrat, liniștit
Evenimente biografice legate de sănătate.
Boli anterioare: -
Grup sanguin şi Rh: A2, Rh +
Alergii: nu cunoaşte
Vederea: poartă ochelari - 0,50 cu cilindru
Auzul: bun
Proteze: dantură
Limite senzoriale (se orientează în timp şi spaţiu): orientat temporo-spaţial
Reţeaua de susţinere a pacientului (soţ, soţie, copii, părinţi, prieteni): prieteni, vecini
Diagnostic de internare: Diabet Mellitus tip 2 cu control slab, pancreatită acută.
Motivele internării: diaree severă, deshidratare, vărsături
Antecedente - personale (avorturi, menarha, naşterii):
- heredocolaterale (familia): fără importanţă
Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 62 ani se internează pe secţia medicală 2 - diabet acuzând: dureri abdominale, vărsături și diaree mai mult de 3 zile. În urma anamnezei şi examenului general se hotărăşte internarea pentru investigare şi tratamentul simptomatologiei.
Condiţii de viaţă şi de muncă:
- bune, pacientul locuişte la casă singur.
Examen clinic general:
Tegumente şi mucoase: normal colorate
Ţesut musculo-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem osteoarticular: integru
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral
Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace
Aparat digestiv: apetit normal, tranzit normal - o dată la două zile
Aparat renal: loje renale libere, micţiuni fiziologice - prezente și pe timpul nopții
SNC: echilibrat
Condiţii psihosociale:
- capacitatea de a comunica (îşi exprimă cu uşurinţă gândurile şi sentimentele sale faţă de persoanele din jur. Are încredere în persoanele apropiate cercului său. Este curios şi pune multe întrebări legate de starea sa de sănătate şi doreşte evolueze informațional în vederea ameliorării și îmbunătățirii stării de sănătate..
- grad de autonomie (în general nu este timid, este comunicativ, îi place să fie respectat, tratează semenii aşa cum i-ar plăcea să fie tratat, este foarte vorbăreţ, acceptă rolul de bolnav şi manifestă optimism).
- nu manifestă semne de anxietate (atitudine optimistă vis-a-vis de evoluția bolii)
- concepţii spirituale (agnostic).
Preview document
Conținut arhivă zip
- Studiu de caz nursing pacient diabet tip 1.docx