Gerontocardiologia

1. GERONTOCARDIOLOGIE

Extinderea unor tehnici de investigaţie la vârstele înaintate şi aprofundarea cercetărilor fundamentale asupra involuţiei fiziologice, au condus la o reconsierare a patologiei aparatului cardiovascular.

Progresele deosebite s-au făcut în desprinderea particularităţilor caracteristice ale proceselor de îmbătrânire cardiovasculară, ale formelor clinice de boală şi ale conduitei terapeutice. Esenţial în patologia cardiovasculară a vârstnicului şi bătrânului, este delimitarea aspectelor de îmbătrânire normală şi patologică, care aşa după cum se va vedea, sunt practice întotdeauna asociate. În acest scop am sintetizat unii indicatori de vârstă, morfologici, funcţionali şi clinici, ai inimii şi sistemului vascular al bătrânului.

Involuţia fiziologică de vârstă, la care frecvent se adaugă modificările patologice, influenţează parametrii funcţionali cardiovasculari. Este şi motivul pentru care patologia cardiovasculară a bătrânului trebuie privită diferenţiat de a adultului, sub aspectul datelor clinice, a mecanismelor fiziopatologice, a atitudinii terapeutice şi în unele cazuri chiar a nomenclaturii.

1.1. DATE EPIDEMIOLOGICE

În clinica geriatrică, patologia cardiovasculară ocupă locul central, aceasta şi datorită faptului că bolile vasculare reprezintă principala cauză de deces la această vârstă.

Numeroşi factori de risc din mediul intern şi extern îşi dau concursul în geneza procesului aterosclerotic care, în condiţiile elementelor favorizate de vârstă – modificări ale peretelui vascular, ale mediului circulant şi ale corelaţiei neuro-endocrine – fac ca arterioscleroza să fie boala cu cea mai mare incidenţă şi implicaţii clinice după vârsta de 70 ani.

La majoritatea persoanelor, cu înaintarea în vârstă survine un grad mic de scleroză a vaselor; modificări clinice de organ, apar însă când procesul morfopatologic antrenează alterări ale peretelui vascular, moment în care, după Bürger, se intră în domeniul patosclerozei.

Cardiopatia ischemică – O.M.S. – este forma clinică cea mai frecventă de manifestare a aterosclerozei şi deţine locul principal între cauzele de deces ale bătrânului.

În ultima perioadă, poate şi datorită creşterii mediei de viaţă, localizarea aterosclerozei în sectorul circulaţiei cerebrale se manifestă cu o incidenţă sporită.

Hipertensiunea arterială, obezitatea, diabetul, guta şi alte tulburări de metabolism se corelează evolutiv cu o frecvenţă sporită a aterosclerozei.

Adeseori, după vârsta de 70 de ani şi chiar mai devreme, la cazurile cu arterioscleroză întâlnim: o uşoară hipertensiune arterială, tulburări de metabolism glucidic, creşteri ale diferitelor fracţiuni ale lipidelor serice. Acest ansamblu patologic a fost etichetat de unii autori sub denumirea de boli de coordonare – concept cu implicaţii deosebite asupra atitudinii terapeutice.

Interrelatia ateroscleroză/vârstă a fost de mult remarcată. Pentru o lunga perioadă de timp, procesul aterosclerotic a fost legat aproape obligatoriu de existenţa iniţială a modificărilor de vârstă ale patului vascular.

Interpretarea după care procesul de îmbătrânire se poate dezvolta independent de modificările patologice şi metabolice, trebuie să ţină seama de posibilitatea debutului precoce al stării patologice, a evoluţiei ei fruste timp de un mare număr de ani, greu decelabilă clinic – “stadiu de preboală sau preclinic propriu-zise”, iar odată manifestată, ea se poate dezvolta independent.

Este aproape imposibil de a separa involuţia normală de modificările patologice, aspecte multiplu intricate la vârsta înaintată.

Similitudinea proceselor involutive şi aterosclertice, precum şi frecvenţa mare a bolilor degenerative cardio-vasculare la bătrân a făcut ca aceste stări morbide să fie corelate de vârstă.

Iată de ce relaţia involuţie/ateroscleroză, bătrâneţe/ateroscleroză, pare pe deplin justificată. Creşterea incidenţei acestei boli cu înaintarea în vârstă a determinat pe numeroşi cercetători să o considere ca o expresie a procesului de îmbătrânire.

Sunt autori care apreciază ca modificările degenerative de vârstă reprezintă condiţia esenţială, chiar originea dezvoltării procesului atherosclerotic. Unele dte morfopatologice şi clinice întăresc această impresie, ateroscleroza, în special cu localizare coronariană şi cerebrală, reprezentând principala cauză de deces dupa 60 ani.

Modul acesta de a privi, stabilind o legătură cauzală între vârstă şi ateroscleroză, a fost practic abandonat, deci cercetările epidemiologice, clinice, anatomice şi genetice demonstrând o etiologie polifactorială şi o patogenie complexă a procesului aterogen.

Vârsta antrenează totuşi o deppunere lipidică crescută, ateroscleroza fiind o raritate la copii şi tineri şi atunci este de fapt secundară, iar semnele de scleroză arterială nu au coontur clinic diferit.

Modificările involutive de vârstă presupun recunoaşterea unor condiţii favorizante pentru dezvoltarea aterosclerozei la nivelul sistemului de reglare cardioo-circulator, a mediului circulant şi ale peretelui arterial.

Cercetările asupra factorilor umorali aterosclerotici la această grupă de vârstă pun în evidenţă perturbarea permeabiităţii capilare şi trecerea prin endoteliul vascular a fracţiunilor grolane lipidice. Alte studii remarcă evidenţa unor condiţii care favorizează fibrinogenează, intima aortei prezentând modificări semnificative ale substanţei fundamentale între 1 şi 70 ani, cu depuneri de acizi graşi, colesterol, împreună cucolagen neextractibil.

Cu vârsta, sistemele enzimatice ale pereţilor vasculari sunt mai puţin active, aspect care se corelează şi cu o scădere în acţiunea elastazei.

După 70 ani, dar în special la decada a IX-a şi a X-a, se remarcă o diminuare a constantelor dislipidemice faţă de perioada de debut a bolii, leziuni grave vasculare de natură aterosclerotică putând să nu fie acompaniate de indicatori metabolici crescuţi. Greppi admite o marcată similitudine între dismetabolismul aterosclerotic şi cel din cursul îmbâtrînirii, mutaţii ale constantelor lipidice, glucidice, lipoproteice, electrolitice, a factorilor de coagulare fiind frecvente la îmbătrînire.

La bătrîni se poate admite lipsa unei concordanţe între sindromul tumoral aterosclerotic şi prezenţa alteraţiilor vasculare manifestate, fapt ce relevă rolul dominant al modificărilor degenerative în producerea şi evoluţia leziunilor.

Factorul timp este unul “din parametrii importanţi care determină evoluţia bolii, dar nu reprezintă condiţia esenţială a acestui proces”.

Ritmul evolutiv al procesului aterogen şi durata stării de preboală depind de intesitatea şi cumularea factorilor de risc - una dintre cele mai importante achiziţii ale medicinii moderne.

Ateroscleroza, privită astfel, nu este o boală specifică vîrstei înaintate, începuturile ei trebuind a fi căutate cu mult înainte, la nivelul zestrei ereditare, dar în condiţiile unei istorii naturale lungi, aceasta devine starea morbidă cea mai frecventă la bătrîneţe. Reactivitatea generală a bătrînului, în special cea enodcrină, tonusul ridicat al axei hipofizo-suprarenaliene, prezent şi la marii longevivi, permite dezvoltarea procesului aterogen, a perturbărilor metabolismului lipidic şi glucidic la această vîrstă.