Generalități gastroenterologie

1. Tulburările echilibrului hidromineral şi acidobazic

Osmoza reprezintă mişcarea apei între compartimentele intravascular, interstiţial şi intracelular, prin membrane semipermeabile (membrana capilară, membrana celulară). Inversarea, oprirea sau încetinirea fenomenului de osmoză depinde de forţa contrară exercitată de particulele osmotic active, aflate în sectorul invadat de moleculele de apă, forţă care este cunoscută sub numele de presiune osmotică (măsurată în mmHg şi egală cu 19,3 x osmolalitatea). Osmolalitatea (activitatea osmotică) reprezintă concentraţia unui fluid în particule osmotic active, exprimată în mOsm/kg apă, în timp ce termenul de osmolaritate are aceeaşi semnificaţie şi se utilizează când activitatea osmotică este exprimată în mOsm/l apă.

Osmolul sau miliosmolul, ca unităţi de măsură pentru activitatea osmotică, desemnează numărul de particule osmotic active (ioni, molecule) pe unitatea de volum. Prin urmare, osmolaritatea este dată de numărul de particule pe unitatea de volum şi nu de masa acestora. Aproximativ 4/5 din totalul osmolalităţii fluidului interstiţial se datorează Na+ şi Cl–, în timp ce aproape jumătate din totalul osmolalităţii intracelulare este susţinută de K+.

Mişcarea apei între spaţiile interstiţial şi intravascular este controlată de forţele Starling. Abilitatea apei, din fluidele organismului, de a traversa membrana celulară din spaţiul interstiţial spre cel intracelular şi invers, este denumită tonicitate şi depinde de valorile osmolarităţii din cele două compartimente. Proteinele sunt singurele substanţe din plasmă şi lichidul interstiţial care, datorită dimensiunilor mari ale moleculelor, traversează greu membranele biologice. Astfel se explică de ce concentraţia plasmatică a proteinelor este de aproximativ 3 ori mai mare decât în lichidul interstiţial. Presiunea acestora asupra membranei capilare este tot presiune osmotică, dar pentru a fi deosebită de presiunea osmotică asupra membranei celulare (exercitată mai ales de ioni), a fost denumită presiune coloid osmotică (oncotică).

În organism apa se găseşte sub trei forme: apa legată de proteine, apa structurală şi apa liberă, care reprezintă proporţia cea mai însemnată din apa totală, fiind repartizată diferit în cele trei sectoare hidroelectrolitice. Conţinutul în apă al organismului mamiferelor adulte este de aproximativ 60%, iar la tineret 75%, cu variaţii importante între organe şi ţesuturi: plasma sanguină (90-92%), muşchi (72-78%), oase (22%), ţesut adipos (15%).

Din tabelul următor reiese că, în toate cele trei medii electrolitice, există o egalitate între concentraţia de cationi şi anioni, asigurând o electroneutralitate. De asemenea, se observă că între concentraţia ionică a sectoarelor intravascular şi interstiţial diferenţele sunt mici, în schimb diferenţa dintre sectorul intravascular şi cel intracelular este mult mai importantă.

Ionul Intravascular Interstiţial Intracelular

Cationi Sodiu

Potasiu

Calciu (total)

Magneziu 142

4

5

2 145

4

5

2 10-37

70-400

2

26

Anioni Clor

Bicarbonat

Proteine

Acizi organici

Fosfat

Sulfat 101

27

16

6

2

1 114

31

1

7

2

1 3

10

65

–

100

20

@ Valorile medii ale principalilor ioni (în mEq/l) în cele trei sectoare hidroelectrolitice

1.1. Metode de diagnostic a dezechilibrelor hidrominerale şi acidobazice

Cu toate că exprimarea clinică a acestor suferinţe nu este întotdeauna suficient de caracteristică, marile metode semiologice sunt indispensabile fie şi numai în scopul orientării explorărilor paraclinice. Scopul primordial al acestor investigaţii este stabilirea tipului de dezechilibru. Acesta poate fi o modificare a volumului de fluid din spaţiul extravascular (intra- sau extracelular), urmată sau nu de o modificare a fluidului intravascular (volemia). Modificările hidrice extra- sau intravasculare pot fi însoţite (foarte frecvent) sau nu (mai rar) de dezechilibre ale electroliţilor şi de modificări ale pH-ului sanguin.

Anamneza relatează mai frecvent simptomele bolii primare, care uneori pot fi impresionante (ex. vomitări incoercibile, diaree, poliurie, disfagie, sialoree, transpiraţii profuze etc.) şi mai rar, dar posibil, simptome care pot fi puse în legătură cu un dezechilibru hidromineral şi/sau acidobazic (ex. endoftalmie, tahipnee, bradipnee, polidipsie etc.).

Examenul clinic trebuie să discearnă între simptomele bolii primare şi simptomele care de datoresc realmente unui dezechilibrul hidromineral sau acidobazic. Aceasta nu înseamnă neapărat ignorarea bolii primare, cu atât mai mult cu cât aceasta este deseori indisolubil legată de un asemenea dezechilibru existent sau iminent. Astfel, unele diagnostice cum ar fi şocul, acidoza rumenală lactică, sindromul de dilataţie-torsiune gastrică la carnivore, gastroenteritele, ileusul intestinal, insuficienţa urinară acută, chiar şi sindromul febril, constituie doar câteva exemple de stări patologice care implică dezechilibre hidrominerale şi acidobazice complexe. În ciuda faptului că toate aceste stări prezintă particularităţi clinice şi umorale distincte, există şi simptome clinice comune, care atrag atenţia clinicianului în direcţia unui dezechilibru hidroelectrolitic sau acidobazic. Astfel, prin inspecţie se poate identifica endoftalmia, persistenţa anormală a pliului cutanat la nivelul pleoapei superioare (preferabil) sau pe laturile gâtului şi uscăciunea mucoasei bucale (xerostomia). Această asociere de simptome sugerează deshidratarea în spaţiul extravascular. O deshidratare cu evoluţie supraacută sau acută este însoţită de obicei de simptomele şocului şi sugerează o pierdere rapidă şi necompensată de lichid din compartimentul intravascular. Aşadar, gradul de deshidratare, care se evaluează în procente din masa corporală, este mai evident în cazul unei evoluţii subacute a bolii primare, deoarece în cazul unei evoluţii supraacute sau acute se pierde cu precădere lichidul din compartimentul intravascular. Endoftalmia şi pierderea elasticităţii pielii sunt puţin manifeste la cabaline.

Se poate evidenţia de asemenea polipneea, care semnifică încercarea de a compensa, prin hiperventilaţie, acidoza metabolică, după cum bradipneea şi hipoventilaţia ar fi indiciul alcalozei metabolice. Simptomele de excitaţie (ex. convulsii) sau de inhibiţie corticală (ex. somnolenţă sau stare comatoasă) pe fond de hipotermie şi hemoglobinurie sugerează o posibilă hiperhidratare asociată cu hiponatremie. Aceleaşi simptome nervoase, dar la un pacient deshidratat, pot semnifica hipernatremia, ceea ce impune dozarea sodiului. Bradicardia şi slăbiciunea musculară asociate sau nu anuriei sau oliguriei sugerează hiperkalemia, confirmată de rezultatele examenului de laborator al sângelui sau de efectuarea electrocardiogramei.

Explorarea paraclinică este singura care furnizează elemente de certitudine în cazul evoluţiei unor dezechilibre hidrominerale şi acidobazice. În acest sens, trebuie subliniată importanţa unor determinări precum examenul hematologic (hematocritul, hemoglobinemia, proteinemia) şi examenul biochimic sanguin (electroliţii – Na+, K+, Cl–; parametrii plasmatici ai echilibrului acidobazic – pH, pCO2, pO2, conţinutul total TCO2 de CO2, excesul de bază şi bicarbonatul actual). Creşterea concomitentă a hematocritului şi a proteinelor totale este caracteristică deshidratării, în timp ce hematocritul crescut şi proteinemia normală este caracteristică policitemiilor sau la cabaline semnifică splenocontracţia, ca măsură adaptativă la efort şi la alte forme de stres intens (ex. durerea).

Scăderea sau creşterea valorilor serice ale electroliţilor nu trebuie considerată doar o tulburare intrinsecă, ci trebuie suspectate atât dezechilibrele hidrice cât şi cele acidobazice, deoarece în marea lor majoritate sunt acompaniate de modificări ionice semnificative. În plus, cunoaşterea valorilor plasmatice ale acestor minerale şi a bicarbonatului actual permite o estimare indirectă a acumulărilor sanguine de cationi şi anioni nedozaţi (ex. acid lactic, corpi cetonici, fosfaţi, sulfaţi, Ca2+, Mg2+ etc.) prin calcularea deficitului (lacunei) anionice, care este rezultatul diferenţei dintre suma valorilor plasmatice (în mEq/l) ale Na+, K+ şi suma valorilor Cl–, HCO3–: lacuna anionică = (Na+ + K+) – (Cl– + HCO3–).

Deoarece, în condiţii normale, suma cationilor este egală cu suma anionilor plasmatici, fenomen biochimic ce asigură electroneutralitatea fluidelor organismului, formula de mai sus poate fi exprimată astfel: Na+ + K+ = Cl– + HCO3–. Desigur că în plasmă există şi alţi cationi şi anioni (unii chiar exogeni – ex. toxice diverse, medicamente), a căror dozare nu este întotdeauna posibilă, astfel că in vivo formula de mai sus ar arăta astfel: (Na+ + K+) + CN = (Cl– + HCO3–) + AN, unde CN – cationii nedozaţi, AN – anionii nedozaţi. Rezultă relaţia: (Na+ + K+) – (Cl– + HCO3–) = AN – CN sau lacuna anionică (in vivo) = AN – CN. Prin urmare, plecând de la valorile măsurate ale cationilor (Na+, K+) şi anionilor (Cl–, HCO3–) şi introducându-le în formula de calcul a lacunei anionice (LA), obţinem valoarea diferenţei dintre anionii şi cationii plasmatici nedozaţi: 15-25 mEq/l la câine, 12-16 mEq/l la pisică.