Sindromul Icteric

Sindromul icteric:

- se caracterizează clinic prin coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor;

- biologic prin hiperbilirubinemie serică – neconjugată, conjugată şi totală;

- devine evident clinic pentru BT ≥ 2,5 mg/dl;

- după revenirea la normal în ser pigmentul în piele şi mucoase persistă şi retrocedează lent.

Există şi pseudoicter:

- coloraţie galbenă a tegumentelor şi mucoaselor fără creşterea bilirubinemiei – în hipercarotenemie, tratament cu antipaludice şi în ingestia de acid picric

Metabolismul bilirubinei:

1. Structura chimică şi proprietăţi

- Bilirubina – chimic are 4 nuclee pirolice unite prin covalenţe între atomii de C;

- are radicali ce conţin legături carboxilice şi aminice între care există legături intramoleculare de H ce-i conferă caracter nepolar, fiind insolubilă în H2O

În hepatocit se conjugă cu acid glucuronic care desface legăturile de hidrogen şi molecula devine solubilă în apă

Bilirubina neconjugată - e nepolară, liposolubilă, trece prin membrane biologice: epiteliul intestinal, bariera hematoencefalică, placentă

- nu se excretă la nivel hepato

- nu apare în bilă

Sinteză:

- degradare enzimatică a hemului:

• hemoglobinic (hematii lizate în splină, măduvă osoasă, ficat)

• proteine – citocromi

• eritropoieza ineficientă (liza prematură a hematiilor în măduva osoasă sau în circulaţia hematiilor tinere)

- zilnic producţia de bilirubină este de 4 mg/Kg corp

În ficat:

Molecula Hem hem- biliverdina bilirubină

oxigenază reductaze

(scindare) (reducere)

2. Transportul plasmatic al bilirubinei

Bilirubina neconjugată, indirectă, e transportată legată de albumină (reversibil) – nu trece filtrul renal

Bilirubina conjugată, directă, are afinitate redusă pentru albumină, e solubilă, se filtrează la nivel renal şi se resoarbe incomplet tubular, apare în urină când bilirubina conjugată e crescută.

3. Transportul intrahepatic al bilirubinei

Capilarele sinusoide au fenestraţii largi prin care proteinele plasmatice ajung în spaţiul Disse în contact cu hepatocitele.

Există un cărăuş transmembranar ce transportă bilirubina indirectă în citoplasmă.

În hepatocit se leagă de ligandină, ajunge în reticulul endoplasmic unde se conjugă cu acidul glucuronic, în prezenţa UDP glucuronil-transferazei (reacţie de esterificare a grupărilor carboxilice cu acid glucuronic). Are loc o mono şi o diconjugare. La polul biliar excreţia e dependentă de un transportor.

Circuitul enterohepatic:

- bila directă sau conjugată ajunge în sucul biliar şi apoi în intestin;

- în ileonul terminal şi colon sub acţiunea florei microbiene bilirubina conjugată este deconjugată şi transformată în urobilinogen, care este absorbit, ajunge în ficat şi e reexcretat în bilă. O parte din urobilinogen se transformă în stercobilinogen, care este eliminat prin fecale: 100 – 200 mg/24 ore.

- o fracţiune din urobilinogen ajunge în urină: 1-3 mg/24 ore.

- urobilinogenul e absent în bila şi urina pacienţilor cu obstrucţie biliară completă.

Excreţie – conjugare – captare

Când există injurie hepatică

- prima afectată e funcţia de recuperare a urobilinogenului din sângele portal (în cadrul circuitului entero-hepatic) care trece în circulaţia generală, ajunge în urină şi apare culoarea portocalie-roşcată a urinei.

- a doua funcţie decompensată e funcţia biligenetică.

La polul sanguin: are loc captarea BI ce vine cuplată cu albumina şi transportată transmembranar urmând glucuronoconjugarea la nivelul RE (procese consumatoare de energie).

Eliminarea BC prin polul biliar –> canalicule –> CBP –> intestin (sub presiunea intrinsecă hepatică ~ 13 cm H2O). Când există injurie hepatică:

- celula suferindă prin deficit metabolic şi energetic este incapabilă de conjugare şi devine permeabilă pentru BC (BD) cu deversarea ei în capilarul sinusoidal, cu apariţia şi creşterea concentraţiei BD (BC) în sânge şi urină (ce devine brună).

- se anulează presiunea intrinsecă de scurgere a bilei care nu apare în intestin rezultând decolorarea scaunelor (în lipsa stercobilinogenului).

Leziuni celulare extinse – capacitatea de conjugare a bilirubinei este scăzută.

BD este crescută moderat, BI e crescută.

Leziuni celulare moderate – capacitatea de conjugare e parţial afectată, BD crescută mult, icterul este intens şi exprimă capacitatea funcţională păstrată