Studiu de caz

I. CULEGEREA DATELOR.

Informaţii generale.

Nume şi prenume: (iniţiale) B.I.

Sex: feminin

Vârsta: 73 ani

Starea civilă: casatorita

Data naşterii:14 iulie 1943

Adresa: Braila, str Hipodrom nr 5, bl G5, ap 68

Data internării: 09 decembrie 2017

Caracteristici individuale:

Naţionalitate: română

Religie: creştin ortodox

Cultură: studii postliceale

Ocupaţie: pensionar

Gusturi personale şi obiceiuri:

Alimentaţia: mese regulate, echilibrate, 2-3 /zi

Ritm de viaţă: echilibrat, liniștit

Evenimente biografice legate de sănătate.

Boli anterioare:

- Apendicectomie decembrie 1995

- Colecistectomie martie 1999

-Hipertensiune arteriala aflata sub control medicamentos, diagnosticata in 2001

- Accident vascular cerebral iunie 2015

Grup sanguin şi Rh: A2, Rh +

Alergii: piracetam

Vederea: poartă ochelari +2,50

Auzul: bun

Proteze: dantură

Limite senzoriale (se orientează în timp şi spaţiu): orientata temporo-spaţial

Reţeaua de susţinere a pacientului (soţ, soţie, copii, părinţi, prieteni): sot si cele doua fiice

Diagnostic de internare: Diabet Mellitus tip 2 cu complicatii microvasculare multiple

Motivele internării: stare avansata de rau, lipotimie, hiperglicemie

Antecedente - personale (avorturi, menarha, naşterii): 2 nasteri, fara avorturi, menopauza la 52 de ani

- heredocolaterale (familia): fără importanţă

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 73 ani se internează pe secţia medicală 2 - diabet acuzând: stare avansata de rau, hiperglicemie si avand un episod de lipotimie recent. În urma anamnezei şi examenului general se hotărăşte internarea pentru investigare şi tratamentul simptomatologiei.

Condiţii de viaţă şi de muncă:

- bune, pacienta locuieşte impreuna cu sotul sau intr-un apartament cu 2 camere, spatios.

Examen clinic general:

Tegumente şi mucoase: normal colorate

Ţesut musculo-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem osteoarticular: integru

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral

Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace

Aparat digestiv: apetit normal, tranzit normal - zilnic

Aparat renal: loje renale libere, micţiuni fiziologice - prezente și pe timpul nopții

SNC: echilibrat

Condiţii psihosociale:

- capacitatea de a comunica (îşi exprimă cu uşurinţă gândurile şi sentimentele sale faţă de persoanele din jur. Are încredere în persoanele apropiate cercului său. Este foarte credincioasa si optimista in evolutia favorabila a starii sale de sanatate)

- grad de autonomie (este o persoana linistita, nu initiaza discutii din proprie initiativa, dar este comunicativa, îi place să fie respectata, tratează semenii aşa cum i-ar plăcea să fie tratata, acceptă rolul de bolnava şi manifestă optimism).

- nu manifestă semne de anxietate (atitudine optimistă vis-a-vis de evoluția bolii)

- concepţii spirituale (crestin ortodoxa practicanta).