Tratamentul Psihoterapeutic pentru Sugari și Copii Mici Traumatizati

ABSTRACT

Tratamentul copiilor traumatizaţi sub vârsta de 3 ani a prezentat provocări particulare. Imaturitatea cognitivă, lipsa de fluenţă verbală şi capacităţile de memorare neclare a copiilor foarte mici au făcut dificil de ştiut cum evenimentele traumatice sunt reprezentate la nivel intern şi modul în care efectele lor pot fi atenuate.

La adresa acestor dificultăţi, acest articol descrie tratamentul psihoterapeutic si tratamentele asociate a unui băiat de 3 ani traumatizat la 22 de luni de o boală medicala. Obiectivele tratamentului au fost ameliorarea simptomelor şi ajutarea copilul sa integreze experienţa traumatică, promovând în acelaşi timp rolul crucial al părinţilor in recuperarea copilului. Materialul de caz ilustrează utilitatea structurarii activa a jocului copilului intr-un mod de a înţelege experienţa traumatica a acestuia. De asemenea, documenteaza memoria impresiva a copilului in urma evenimentelor medicale si înţelegerea lui cu privire la implicaţiile acestora, precum şi influenţa modificărilor rapide de dezvoltare care apar din copilaria timpurie in timpul producerii traumei. În sfârşit, cazul subliniază impactul perturbator al furiei indusa traumatic asupra dezvoltării copiilor şi importanţa facilitarii expresie adecvate a acesteia, astfel încât o experienţă traumatizantă sa poata fi rezolvata pe deplin.

CUVINTE CHEIE

dezvoltarea efectelor unei traume; memorie timpurie; sugari şi copii mici; psihoterapie;

traumatism

Tratamentul copiilor traumatizaţi în perioada preverbala, prezinta provocări speciale. Pe langa incapacitatea de a-şi exprima reacţii în cuvinte, dificultăţile semnificative prezentate de către victimele foarte tinere ale traumei includ absenţa unor metode fiabile pentru accesarea lumii lor interioare, imaturitatea cognitiva generala a lor şi incapacitatea de a participa în mod intenţionat într-un proces terapeutic. Alte probleme care complica, sunt

schimbările rapide de dezvoltare survenite în timpul primilor ani de viaţă. Aceste schimbări nu numai ca modifica reprezentările interioare ale traumei copilului de-a lungul timpului, dar, de asemenea, determină

tipurile de intervenţii terapeutice care ar putea fi de ajutor în orice perioadă de vârstă. În pofida acestor provocări, există un motiv de optimism în ceea ce priveşte capacitatea noastră de a oferi ajutor efectiv. O literatură clinica în creştere (Scheeringa & Gaensbauer, 2000), studii sistematice recente cu privire la reacţiile post-traumatice la sugari şi copii mici (Scheeringa, Zeanah, Drell, & Larrieu, 1995), precum şi înţelegerea in curs de dezvoltare a memorie timpurii şi a capacităţii de procesare cognitiva (Bauer, Hertsgaard, & Dow, 1994; McDonough & Mandler, 1994; Meltzoff, 1995) ofera o bază pentru avansarea cunoaşterii în acest domeniu. Bazându-se pe aceste evoluţii recente, acest articol descrie lucrul terapeutic cu un baiat care a fost traumatizat de o boală medicala şi tratamentele asociate, înainte de debutul fluenţei verbale. Din punctul de vedere al tehnicii terapeutice, cazul ilustrează utilitatea de structurare activa a jocului copilului ca o cale pentru

înţelegerea experienţei traumatizante a acestuia. În conformitate cu tratamentele postraumatice tradiţionale, obiectivul terapiei a fost de a facilita restaurarea interna a experienţei traumatizante a copilului, în timp ce introducerea părinţilor în procesul terapeutic sa se faca in moduri care promoveaza rolul lor esenţial în recuperarea copilului. Materialul clinic documentaza abilitatile copilasului de a-şi aminti evenimentele traumatice si înţeleagerea implicaţiilor acestora. De asemenea, ilustrează influenţa pe care o au modificările de dezvoltare asupra procesului terapeutic a unei traume precoce şi de apariţia unor noi intelesuri si conflicte, trauma fiind reinterpretată în lumina ulterioarelor stadii de dezvoltare. În sfârşit, cazul subliniază impactul perturbator al furiei induse traumatic in timpul dezvoltarii copiilor şi importanţa de a facilita exprimarea corespunzătoare a acestei furii pentru ca, o experienţă traumatizantă poate fi soluţionată pe deplin.

Studiu de caz

Fond

Părinţii lui Mark s-au consultat cu mine când acesta a fost de 35 de luni din cauza unor dificultăţi legate de o serie de tratamente medicale care a avut loc cu 13 luni mai devreme. La 22 luni el a fost internat în spital pentru o celulită sub ochi care a avut nevoie de medicaţie intravenoasă. Din cauza bandajului greu, o infiltratie severă pe partea intravenoasa din dosul mainii drepte a mers nedetectata în ciuda fâţâialii sale prelungite. Până în momentul în care a fost descoperita, braţul lui s-a umflat ca un balon până la umăr şi clavicula. Spaţiile dintre degete au fost distruse şi în multe zone pielea s-a despictat complet. O serie de proceduri de urgenţă au urmat. S-au făcut punctii multiple ale pielii ca să se măsoare presiunea lichidului, urmate de intervenţii chirurgicale sub anestezie generala. Au fost efectuate doua incizii adanci de 3 inci în compartimentele musculare pe de fiecare parte a antebratului, extinse pe dosul mainii si pe palma si lăsate deschise pentru drenaj. Două zile mai târziu, inciziile au fost închise chirurgical. Mama sa si-a amintit faptul că atunci când s-a întors în camera lui după a doua intervenţie chirurgicală Mark s-a întors cu spatele la ea.

După iesirea din spital Mark a urmat o serie de vizite zilnice în ambulatoriu, pentru curăţarea zonelor inflamate si ameliorarea schimbărilor. Datorita daunelor pe termen scurt ale nervului sensorial de la umflături, a simtit puţina durere şi a participat fericit la activităţile de imbaiere. O săptămână mai târziu, au urmat doua intervenţii chirurgicale în ambulatoriu care s-au efectuat sub anestezie generală: indepartarea chirurgicala a ţesutului distrus de pe partea dorsala a mainii şi o grefa de piele.

Mark a devenit defensiv cu privire la orice manipulare a braţului, destul de retras în urma interventiei, fiind foarte nelinistit, atunci când a fost luat de la părinţii săi si dus in sala de operatie pentru grefa de piele şi atunci când i-a fost scos bandajul care acoperea grefa de piele de pe coapsa lui o săptămână mai târziu. În urma acestor proceduri a purtat ghips pentru o lună şi bandaje pentru următoarele câteva luni. Pe parcursul perioadei de recuperare el a încercat în mod repetat sa-si scoata bandajele, cerand părinţilor să puna o soseta pe mâna lui. Braţul în cele din urmă s-a vindecat cu un control bun asupra muşchilor şi nici o pierdere senzoriala pe termen lung, dar cu o cicatrice de 11 / 2 inch2 grosime care acoperea partea din spate a mainii si inca doua foarte vizibile pe antebrat.

Simptomatologie

Când sa întors acasă, starea globală de spirit a lui Mark a fost în mod semnificativ schimbata iar el arăta semne evidente de anxietate şi regresie in dezvoltare. Era agitat, vroia să fie tinut in brate, iar folosirea suzetei a crescut. Activitatea sa generală a scăzut şi mersul pe jos a devenit oarecum instabil. In momentul interventiilor chirurgicale limbajul sau consta in cuvinte individuale, dar nu si in propoziţii. Pentru mai multe luni nu a existat o dezvoltare în utilizarea limbajului. Până când l-am cunoscut, totuşi, limbajul lui a progresat exponential, astfel încât utilizarea propozitiilor era mai avansata decat a celorlalti copiilor de aceeasi varsta, cu toate că erau însoţite de către o bâlbâiala intermitenta, care era evidenta mai ales in stare de stres. Partea pozitivă era ca procedurile chirurgicale au fost oprite in jurul sărbătorilor de Crăciun şi el a putut să se bucure de festivităţi şi de a-si vizita rudele, care atestă dezvoltarea sa emotionala solida si fundamentala. De asemenea, a dormit bine, fără treziri suparatoare.

Începand cu o lună de la operatiile chirurgicale şi continuănd intermitent până în momentul primei noastre intalniri, a inceput o joaca post-traumatica. Cele mai izbitoare momente pentru părinţii săi au fost de două ori, când a cojit pielea de pe un hot dog şi a pus-o peste locul unde era grefa de piele. Si-a pus servetele în jurul capului şi perne pe faţă sau pe feţa mamei sale, prefacandu-se a fi medic, sau a frecat braţul mamei sale, spunand "Eu repar". Animalele lui de plus au fost supuse la o serie de proceduri medicale. De-a lungul recuperarii, Mark a ramas preocupat de braţul său, acordând o atenţie sporita rănilor şi deodata arătându-le altor persoane. Chiar si dupa ce s-a vindecat, el a ezitat să-si foloseasca mana. Întrucât anterior era dreptaci, in momentul întâlnirilor noastre isi folosia mâna stângă în principal iar mâna dreaptă numai pentru sprijin.

Poate că cel mai important efect al experienţei traumatice a fost o vulnerabilitatea crescută la stres şi dificultate în modularea emoţiile sale, în special în anxietate şi agresiune. Înaintea intervenţiei chirurgicale era relativ ascultator, cu rare şi slabe momente de suparare. Ulterior, a arătat o nevoie puternică de a-si controla mediul. A devenit autoritar şi exigent, predispus la istericale care includeau lovituri spre mama si sora sa mai mare atunci când nu obtinea ceea ce vroia. Dupa ce-si pierdea cumpătul, devenea foarte anxios şi avea nevoie de reasigurare, în ciuda manipularii calme a izbucnirii sale de furie de catre părinţii săi.