Stările Comatoase

Comele sunt stari patologice ce se caracterizeaza prin pierderea constientei la care se adauga disparitia sau reducerea la forme elementare, neadecvate a reactiilor la stimulii din lumea exterioara. Pierderea constientei se însoteste de disfunctii metabolice, vegetative si uneori neurologice. Termenul provine de la cuvântul grecesc "KOMA" ce defineste somnul profund, eventualitatea clinica ce are unele elemente comune dar si particularitati neuro-fiziologice. Printre elementele comune ale comei si somnului se numara ptoza palpebrala, modificarile ritmului cardiac si respirator, modificari pupilare, unele asemanari ale traseelor EEG, dar ceea ce le deosebeste este diferenta dintre o stare fiziologica (somnul) si cea patologica (coma).

În limbajul curent si fara prea mult discernamânt se folosesc termeni diferiti precum: constiinta, constienta, cunostinta, veghe, vigilenta care practic în acceptiune medicala cât si în afara ei, încearca sa eticheteze relatia dintre individ, adesea în stare patologica, si mediu.

Constiinta, forma cea mai înalta de reflectare a realitatii în psihicul unei persoane, este proprie omului, este un produs al creierului uman, aparut pe baza procesului muncii, a vietii în societate caracterizata prin prezenta limbajului si a gândirii.

Constienta semnifica eventualitatea în care individul percepe si apreciaza corect realitatea înconjuratoare. Ea poate fi pastrata sau abolita.

Cunostinta cuvânt cu mai multe întelesuri poate fi asimilat sub aspect neurofiziologic cu notiunea de a sti de sine, însemnând prezenta elementelor senzitivo-senzoriale, a rationamentelor, a memoriei si a învatarii.

Veghea sau vigilenta este starea celui care nu doarme.

Termenii de constienta, cunostinta, starea de veghe sau vigilenta pot fi asimilate; pierderea acestor stari semnificând tulburari de functionalitate ale formatiei reticulate si a nucleilor bazali.

Definita si ca o stare de areactivitate si neperceptivitate cu gradare variabila, coma este consecinta unor leziuni ale trunchiului cerebral (formatia reticulata) asociata cu suferinta unor alte structuri ale creierului.

Activarea si trezirea corticala se datoresc celor patru formatiuni ale sistemului nervos central si anume:

a. Formatiei reticulate activatoare ascendente;

b. Hipotalamusul posterior;

c. Talamusul nespecific ai caror nuclei ai liniei mediane si intralaminare pot fi si ei inclusi în formatia reticulata;

d. Scoarta cerebrala al carui rol nu poate fi pus la îndoiala dar a carei suferinta izolata, chiar bilaterala (decorticarea) produce alterarea si nu abolirea starii de veghe.

Cortexul cerebral primeste exitatii prin doua sisteme de conducere specifice si nespecifice. Sistemul specific vehiculeaza impulsuri specializate de la receptori cu mare viteza si le proiecteaza pe scoarta în zone precis conturate si demarcate functional. Sistemul nespecific are drept componenta de baza formatia reticulata compusa dintr-un mare numar de nuclei ai caror neuroni au o capacitate deosebita în realizarea de sinapse care, numeric, pot atinge cifra de 4000 legaturi la unitatea functionala. Formatia reticulata asigura integrarea aferentelor multiple care îsi pierd specificitatea, transformându-se într-o informatie generala, difuza, transmisa lent multisinaptic care, proiectata cortical, asigura tonusul întrgului sistem nervos central.

Etiologia mecanismelor care provoaca tulburari de constienta recunoaste actiunea factorilor umoral-biochimici, mecanici, compresivi si vasculari - ischemici sau hemoragici.

Factorii umorali-biochimici (hipoglicemia, hipoxia, hiperglicemia, acidoza, uremia, etc.) surveniti în conditii de modificare patologica a metabolismului pot altera reversibil sau nu structurile nervoase sau pot determina moartea unor celule.

Factorii mecanici compresivi îsi exercita efectul asupra trunchiului cerebral, în special asupra pedunculilor care reprezinta calea de legatura între scoarta, trunchiul cerebral inferior si cerebel. Apar astfel unele disfunctii cauzate de deplasarea, compresiunea, torsiunea trunchiului cerebral sau prin mecanism vascular indirect, tulburari de irigatie arterio-venoasa a formatiunilor dependente de sistemul vertebro-bazilar.

Ischemia în teritoriul vertebro-bazilar, prin perturbarea vascularizatiei care asigura irigarea formatiei reticulate determina aparitia comei, precum si hemoragiile de trunchi cerebral .

În literatura medicala comele au fost clasificate dupa criterii etiologice sau patogenice existând si în prezent unele deosebiri de vederi mai ales ca mai multe opinii sustin varianta de clasificare etiopatogenica. Voiculescu si Stoica folosesc clasificarea:

- come prin leziuni primitive ale creierului interesând cu precadere functiile activatoare mezodiencefalice (boli vasculare cerebrale, traumatisme, infectii toxice).

- come prin perturbari ale metabolismului energetic cerebral (aport insuficient de glucoza si oxigen).

- come prin perturbari ale activitatii enzimatice (intoxicatii endo- si exogene, tulburari de echilibru acido-bazic).

- come de alte origini (postepileptica, din hipertensiunea intracraniana, etc.).

Dupa etiopatogenie, Boudouresques si Bernard clasifica comele în: neurologice, metabolice si toxice.