Tulburările de personalitate

Personalitatea = totalitatea caracteristicilor stabile

- patternurile de raspuns comportamental

- este stabila

Tulburarile de personalitate = deviatie de la norma

- disarmonie reflectata in patternuri afective, cognitive si comportamentale

- trasaturi rigide si dezadaptate, stabile, cristalizate inca din copilarie, evidente la adolescenta si mentinindu-se pe intregul parcurs al vietii

- altereaza adaptarea si relationarea sociala

- ICD 10 le considera patternuri comportamentale cu semnificatie clinica

- sunt extreme ale comportamentului normal (unde normalitatea este data de media in cultura respectiva)

- sunt trasaturi pervazive = extinse si persistente

- pacientul prezinta istoric de dificultati in toate domeniile (afectiv + munca)

- relatiile interpersonale sunt dificil de stabilit si pline de tensiune, producind suferinta

- trasaturile sunt egosintonice (acceptabile pentru Eu), nu egodistonice (nu sunt straine Eului, motiv pentru care subiectul da intotdeauna vina pe altii)

- trasaturile sunt alloplastice (pacientul vrea sa schimbe mediul), nu autoplastice (nu vrea sa se schimbe pe el)

- protejarea impotriva pulsiunilor interioare si a stressului extern implica patternuri idiosincratice ale defenselor

- in spatele armurii protectoare exista anxietate

- defensele pot sau nu sa stapineasca anxietatea

- cresc riscul pentru alte boli psihice, influenteaza negativ evolutia acestora si raspunsul la tratament

- pacientul are o inteligenta normala si nu poate fi considerat bolnav

- organizarea cognitiva este modificata in raport cu norma sociala; valorile subiectului sunt in dezacord cu cele ale societatii

- modificarile afectivitatii sunt complexe – instabilitate la frustrare, rejectie si critica, reversibila imediat daca subiectul este recompensat; raspunsul emotional poate fi aplatizat – la schizotipali; nu exista modulare afectiva la borderline, narcisici si antisociali

- impulsivitatea si agresivitatea sunt modalitati de externalizare a conflictelor (auto- sau hetero- ); se datoreaza incapacitatii de a suporta anxietatea si vinovatia si nevoii inconstiente de stimuli excitanti (la antisociali si borderline)

- exista fixatii in dezvoltare, imaturitate

- acesti subiecti nu apreciaza impactul pe care il au asupra altora; nu-si constientizeaza problemele si nu cer ajutor

- toleranta lor la stress este minima

- daca in situatii medicale apar probleme, prin comportamentul lor trezesc reactii negative din partea personalului calificat

Prevalenta este de 6-15%. Raportul femei-barbati = 1:1

Precoce exista o tulburare de temperament (anumiti factori temperamentali observati la copii – de ex. agresivitatea - pot evolua in trasaturi disarmonice la adult daca sunt stimulati de mediu – de ex. personalitatea antisociala)

Antecedentele heredo-colaterale sunt reprezentate de probleme psihice nespecifice.

In cele mai multe tulburari de personalitate exista transmitere genica partiala.

Etiologia este multifactoriala:

- determinari biologice – factori genetici, leziuni perinatale, encefalita, TCC

- determinari psihosociale – dificultati interpersonale, probleme familiale (abuz, incest, neglijare, boala, deces parental); este importanta potrivirea mama-copil

- determinari psihodinamice (alterari ale functionarii egoului, Superegoului, probleme cu imaginea de sine, cu stima de sine, puneri in rol pe baza conflictelor psihologice interioare, pe baza experientei trecute)

Ca evolutie si prognostic, acesti pacienti sunt stabili sau se pot deteriora. Unii se amelioreaza. Pentru altii exista tendinta de a dezvolta o tulburare pe axa I. Nu exista motivatie terapeutica.

Mecanismele de defensa = procese psihologice inconstiente si automate care impiedica anumite pulsiuni sa devina constiente, deoarece in cazul in care acestea ar deveni constiente ar produce anxietate

Clasificare (Kaplan 1994):

1. defensele narcisice

a. negarea – evenimentele psihotraumatizante reale sunt excluse din constiinta; subiectul in mod inconstient refuza intelegerea si implicatiile evenimentului dureros

b. distorsiunea – modificarea semnificatiilor

c. idealizarea primitiva

d. proiectia

e. identificarea proiectiva – celalalt este fortat sa se identifice cu un anumit aspect proiectat al selfului astfel incit sa simta asemanator pacientului

2. defensele imature

a. acting-out – dorintele sau conflictele sunt exprimate prin actiuni; nu exista constiinta ideii sau a afectului respectiv; la personalitatile antisociale

b. scindare – la pacientii borderline; altii sunt vazuti in totalitate buni sau rai

c. blocarea

d. hipocondria

e. identificarea

f. introectia – subiectul isi atribuie in mod fantasmatic anumite calitati ale altora

g. comportamentul pasiv-agresiv – intoarcere impotriva self-ului; actele autodistructive deliberate, esecurile intentionate

h. proiectia – la paranoizi; sentimentele neacceptate sunt atribuite altora

i. regresia – intoarcere in sens invers, de la un punct deja atins in evolutie la un stadiu aflat inaintea sa

j. fantezia schizoida – la subiectii cu teama de intimitate; ei par distanti dar isi creeaza lumi si prieteni imaginari

k. simbolizarea – mod de reprezentare indirecta si figurata a unui conflict sau a unei dorinte inconstiente

3. defensele nevrotice

a. deplasarea – mecanism prin care afectul unei reprezentari se detaseaza de aceasta si se leaga de o alta reprezentare legata de prima printr-un lant asociativ, cu scopul ca afectul sa scada in intensitate

b. disocierea – afectele neplacute sunt reprimate sau inlocuite cu unele placute; de ex: pacientii histrionici care par dramatici si superficiali emotionali

c. externalizarea

d. inhibitia – pulsiunea sub efectul unor obstacole externe sau interne, nu ajunge sa se satisfaca in mod direct ci gaseste o satisfactie atenuata in activitati sau relatii care pot fi considerate aproximari in raport cu scopul initial

e. intelectualizarea – proces prin care subiectul incearca sa dea o formulare discursiva conflictelor si emotiilor sale pentru a le domina

f. izolarea – la pacientii obsesivi compulsivi; faptele sunt reamintite fara afect

g. rationalizarea – subiectul incearca sa dea o excplicatie coerenta logic, acceptabila moral pentru o atitudine, actiune sau sentiment ale caror motive adevarate nu-i sunt accesibile