Terapia Cognitivă

Aaron Beck a arătat cum reacţiile pacienţilor la diferite situaţii sunt modelate de convin¬gerile profunde. Aceste convingeri profunde ne fac vulnerabili la anumite tipuri de stress.

Pentru a verifica dacă metoda lui se poate folosi şi de către alţi terapeuţi, Beck a întreprins un studiu intensiv la University of Pensylvania. A evaluat relativa eficacitate a terapiei cognitive şi a unui antidepresiv (clorhidrat de imipramină) în terapia a 41 de pacienţi cu depresie, trataţi în ambulatoriu. La sfârşitul studiului, terapia cognitivă s-a dovedit mai eficientă decât imipramina. Metodologia terapiei cognitive era specificată într-un manual de tratament de 100 de pagini, mai târziu publicat într-un volum. Terapeuţii erau supervizaţi săptămânal, sistematic, de către trei cli-nicieni experimentaţi. La sfârşitul tratamentului, amândouă grupurile arătau ameliorări semnificative statistic (p < 001) ale simptomatologiei depresive după propria apreciere, după aprecierea observatorilor şi a investigatorilor. Rata de răspuns pentru ambele tipuri de terapie depăşea răspunsul la pla¬cebo la pacienţii depresivi trataţi în ambulatoriu.

Pacienţii supuşi terapiei cognitive prezentau, în proporţie de 78,9 %, remisiune completă sau o ameliorare importantă, în timp ce doar 20 % din-tre cei trataţi farmacologic prezentau un nivel similar al răspunsului tera-peutic. Ambele tratamente au obţinut o ameliorare substanţială a anxietăţii, atât în aprecierea subiectivă, cât şi în cuantificarea acestora cu ajutorul scalelor. Urmărirea, în continuare, a pacienţilor care terminaseră studiul a arătat că, deşi mulţi dintre ei aveau o evoluţie marcată de reapariţia inter¬mitentă a simptomatologiei, ambele grupuri arătau menţinerea beneficiilor terapeutice 12 luni de la încheierea acestuia. Totuşi, simptomatologia depresivă monitorizată de pacienţi era semnificativ mai scăzută pentru cei trataţi prin terapie cognitivă, decât pentru cei cu tratament farmacologic.

În plus, în lotul tratat cu imipramină, rata cumulată a recăderilor era de două ori mai mare. Acesta a fost primul rezultat al unui studiu controlat care să demonstreze superioritatea oricărei intervenţii psihologice sau comportamentale asupra farmacoterapiei, în depresia moderată şi severă, la pacienţii trataţi în ambulatoriu. Un studiu efectuat mai târziu de grupul nostru compară efectele terapiei cognitive singure, în raport cu combinaţia terapie cognitivă-amitriptilină. Ambele grupuri au arătat o ameliorare clinică semnificativă şi substanţială. Şase luni mai târziu, această ameliorare se menţinea. Nu a fost obţinută nici o diferenţă semnificativă între cele două grupuri la terminarea tratamentului şi nici în această perioadă. Adăugarea amitriptilinei nu a crescut eficienţa terapiei cognitive. Keith Dobson (1989) a trecut în revistă rezultatele a 28 de studii controlate asupra depresiei uni¬polare. Au fost făcute 34 de comparaţii. Rezultatele la sfârşitul tratamen¬tului erau semnificativ mai bune cu terapia cognitivă, comparativ cu o listă întreagă ce includea tratamentul medicamentos, terapia comportamentală sau diverse psihoterapii.

Alte aplicaţii ale terapiei cognitive au indicat utilitatea ei nu numai în depresie, ci şi în anxietatea generalizată, în tulburarea de panică, bulimia nervoasă şi în adicţiile la heroină. Studiile preliminare au demonstrat, de asemenea, eficienţa acestei abordări în tratamentul delirurilor la pacienţii cu schizofrenie cronică. În 1976, Beck şi-a pus întrebarea: „Poate o terapie atât de tânără să concureze giganţii din acest domeniu – psihanaliza şi terapia comportamentală?“. Se pare că cercetarea efectuată în ultimele patru decenii sprijină modelul cognitiv al depresiei şi, într-un grad din ce în ce mai înalt, modelul cognitiv al tulburărilor de panică, al tulburării anxioase gene¬ralizate, al tulburărilor alimentare şi al tulburărilor de adicţie. Studiile cli¬nice indică utilitatea terapiei cognitive într-o gamă largă de tulburări, în spe¬cial, în depresie, tulburări anxioase şi tulburări alimentare.

Pentru aprecierea eficienţei terapiei cognitive asupra unei game mai largi de tulburări psihopatologice, sunt necesare alte studii sistematice. Apariţia manualelor de tratament care încorporează conceptualizări cogni-tive specifice şi strategii congruente pentru condiţii atât de diferite cum sunt tulburările delirante şi cele adictive au construit deja temelia pentru aceste studii. Deşi Beck subliniază în încheiere că terapia cognitivă şi-a demonstrat capacitatea de a „zbura prin propriile forţe“, arată că totuşi rămâne de văzut cât de departe şi pentru câtă vreme.

Conform modelului explicativ al depresiei, gândurile disfuncţionale îşi au originea în schemele cognitive negative (postulate disfuncţionale) timpurii dobândite în relaţiile semnificative din copilăria mică şi de mai târziu. Beck consideră că gândurile negative nu apar neapărat după instalarea depresiei, ci că ele, gândurile disfuncţionale, au o anumită prioritate temporală în psihogeneza depresiei, iar aceasta este rezultatul final al unor variabile complexe biologice, sociale, educaţionale etc. Modelul explicativ al depresiei propus de Beck este valabil şi pentru alte afecţiuni psihice în care cogniţiile interacţionează complex cu stările afective şi comportamentale.

Figura 10.1. Modelul cognitiv al depresiei

Se exersează cu grupa de studenţi, în echipe de câte doi, pentru identificarea, în cazuri personale, a legăturii dintre diverse simptome de tip depresiv şi gândurile automate asociate simptomelor. Se caută în trecut antecedentele probabile ale acestor gânduri automate.

Pregătirea pacientului pentru terapia cognitivă

În vederea iniţierii terapiei cognitive este necesar ca: (1) pacientul să înţeleagă natura tratamentului cognitiv şi motivul pentru care el este ales şi (2) pacientul să fie pregătit de către terapeut să facă faţă fluctuaţiilor nivelului depresiei de-a lungul tratamentului.