Prezentare de caz chirurgical - chirurgie toracică

1. Datele personale ale bolnavului

Am examinat bolnavul M. E., în vârstă de 54 de ani, somer, care a fost internat în clinica de chirurgie toracica, pentru următoarele acuze:

- stare generală alterată

- dureri articulare - umeri bilateral, colană cervicală

- dureri in hemitoracele si hipocondrul drept

- dispnee marcata cu ortopnee

- tuse cu sputa in cantitati ridicate

- scadere in greutate (circa 10 kg)

Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative.

Din antecedentele personale patologice este important de menționat un infarct miocardic vechi cu semne vizibile pe EKG (subdenivelarea segmentului ST), HTA - cea mai mare valoare tensională fiind 200/120 mm/Hg, diabet zaharat de tip II depistat recent.

Pacientul a lucrat intr-un mediu toxic, este un fost fumător și consumator ocazional de alcool.

2. Istoricul bolii

Pacientul în vârstă de 54 de ani, hipertensiv, cu un episod de IMA în antecedente, se prezintă la medic acuzând dureri in hemitoracele si hipocondrul drept, dispnee marcata cu ortopnee, tuse abundente si scadere in greutate. Pacientul a fost recent diagnosticat cu diabet zaharat de tip II. Se internează pentru investigații și tratament chirurgical adecvat.

Pacientul a urmat un tratament pana la venirea la spital cu amoxicilina si nurofen.

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecțiuni a aparatului respirator.

4. La examenul clinic general pe aparate și sisteme am constatat următoarele aspecte:

1) Constituție: supraponderal, greutatea:70 kg, înălțimea: 175 cm. IMC=22,87

2) Poziție: normală

3) Stare de conștiență: păstrată

4) Tegumente: palide, teroase.

5) Mucoase: deshidratate

6) Țesut musculo-adipos: usoara atrofie musculară la nivelul membrelor inferioare, țesut adipos bine reprezentat.

7) Sistem muscular: normoton, hipotrof, normokinetic.

8) Sistem osteo-articular: dureri articulare- umeri bilateral si coloana cervicala.

9) Sistem limfatic: ganglioni superficiali nepalpabili

10) Fanere: nomal implantate.

- Aparatul respirator: MV prezent la nivelul hemitoracelui stâng; MV absent în 2/3 hemitorace drept, matitate la percuția hemitoracelui drept 2/3 bazal; SpO2: 95%.

- Aparat cardio-vascular: arie precordială normală, zgomote cardiace ritmice, cu suflu sistolic în focarul mitral; TAstg: 130/80 mmHg, TAdrt: 135/75; AV: 95 bpm.

- Aparat digestiv: abdomen cu aspect destins, prezența cicatricei mediane postoperatorii (laparotomie exploratorie), eventrație postoperatorie; tranzit intestinal păstrat; Ficat: palpabil 4 cm sub rebordul costal; Splină: nepalpabilă.

- Aparat uro-genital: loje renale libere, micțiuni fiziologice spontane, manevra Giordano( -) bilateral.

- Sistem neuro-endocrin: orientată temporo-spațial, fără semne de iritație meningeală

5. Din elementele de anamneză și examen obiectiv pe aparate și sisteme m-am orientat către un diagnostic de probabilitate de PLEUREZIE DREAPTĂ, ce este susținut de următoarele:

- Stare generală alterată

- Dispnee marcată

- Ortopnee

- Abloirea MV la nivelul hemitoracelui drept (2/3)

- Matitate la percuția hemitoracelui drept (2/3)

6. Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, sunt necesare următoarele analize paraclinice:

- Analize pentru diagnostic pozitiv/diagnostic diferențial:

1) EKG: ax QRS intermediar, izolate extrasistole ventriculare și supraventriculare, segment ST aplatizat în DI și aVL; FC: 95 bpm

2) Explorări radiologice- Radiografia toracică: Regiunea apicală dreaptă se opacifează neomogen. 2/3 inferioare pulmonare drt. opacifiate omogen cu limita superioară în spațiul V intercostal drept. Cord cu contur stâng liniar.

3) Toracocenteza: evacuarea de 1000ml lichid sero-hemoragic si 2000ml lichid sero-hemoragic la interval de o saptamana.

4) Examinarea bacteriologică a lichidului pleural: nu s-au dezvoltat germeni pe mediile uzuale.