Particularitățile chirurgiei și ortopediei la copil

Introducere

Derivata initial din chirurgia generala, chirurgia copilului se constituie ca o specialitate de sine statatoare cu principii si metode specifice bine definite care inafara principiilor chirurgicale generale au la baza o serie de principii speciale de pediatrie.

Daca pentru copilul mare si adolescent atat patologia, cat si reactivitatea la agresiunea anestezica si chirurgicala nu difera prea mult de ale adultului, aceste aspecte sunt diferite si speciale in cazul nou nascutului (n-n) si a sugarului. Din cauza modificarilor fiziologice dinamice datorate adaptarii n-n la mediul extrauterin, a maturarii in continuare a organelor ca si cerintelor cresterii si dezvoltarii rapide, accentul il voi pune in acest capitol pe aceasta categorie de varsta.

Sunt recunoscute patru categorii de n-n dupa criteriul varstei gestationare si a greutatii la nastere:

a) nou nascut (n-n) la termen cu varsta gestationala mai mare de 38 de saptamani si greutate de peste 2500 gr;

b) n-n prematur cu varsta gestationala sub 38 de saptamani si greutate corespunzatoare acesteia;

c) n-n disamatur sau mic pentru varsta gestationala, cu varsta gestationala mai mare de 38 de saptamani, dar greutate sub 2500 gr;

d) n-n mare pentru varsta gestationala cu greutate peste de 4500 gr.

Aschraft&Holder clasifica n-n cu greutate mica la nastere in prematur si dismaturi. Criteriile clinice pentru clasificarea acestor n-n sunt:

a) santurile plantare - la 36 de saptamani la prematur sunt putine si sterse, la 37-38 de saptamani calcaiul este neted, iar la termen sunt santuri pe toata planta;

b) dimensiunea nodulului mamar la 36 saptamani (prematuri) este nepalpabil, > de 3 mm, la 37-38 de saptamani are 4 mm, iar la termen este vizibil,adica 7 mm;

c) parul la prematuri are aspect “de vata”, iar la termen este matasos cu suvite distincte;

d) pavilionul urechii la prematuri este neformat, pliabil, cu putin cartilaj, iar la termen este rigid cu cartilaj;

e) coborarea testicolelor si modificari ale pielii scrotului la prematuri: scrotul este mic cu pliuri putine si testicul putin coborat, la 37-38 saptamani coborarea este incomplete inca, iar la termen scrot mare cu multe pliuri radiare si testiculi prezenti.

N-n dismaturi (mici pentru varsta gestationala) par sa sufere o intarziere in dezvoltarea intrauterina, acesta fiind un rezultat al unor anomalii placentare, materne si/sau fetale. Dismaturii au aceeasi greutate ca a prematurilor, dar au caracteristici fiziologice diferite de ale acestora.Datorita malnutritiei intrauterine procentul de tesut adipos al organismului este frecvent sub 1% din greutatea corporala totala ducand la un nivel scazut de izolatie, mai ales termica. Aceasta categorie este expusa la un risc crescut la socul termic.

Hipoglicemia apare de asemeni mai precoce la aceasta categorie de n-n decat la cei nascuti la termen sau la prematuri, datorita in special activitatii metabolice mai crescute, dar si a unor nivele reduse de glicogen hepatic prin malnutritie intrauterina. In schimb, functia pulmonara este apropiata de cea a n-n la termen, dat fiind durata adecvata a gestatiei pentru dezvoltarea normala a plamanilor.

Problemele speciale ale prematurilor includ:

a) reflexul de supt slab dezvoltat;

b) absorbtie gastrointestinala neadecvata;

c) boala membranei hialine;

d) hemoragie intraventriculara;

e) hipotermie;

f) persistenta de canal arterial.

Probleme fiziologice specifice ale n-n cu posibile implicatii in cursul actului chirurgical sau anestezic.

A. Glicemia si metabolismul calciului

a) fatul isi mentine un nivel al glucozei in sange de 70-80% din cel matern prin difuzie facilitata transplacentar. Intrerupere brusca a aportului transplacentar de glucoza, face ca n-n sa devina total dependent de glicoliza pana la asigurararea glucozei din sursa exogena. Spre deosebire de adult, care are un mecanism eficient pentru gluconeogeneza n-n este sever limitat in posibilitatile de utilizare a grasimilor si proteinelor ca substrat pentru sinteza glucozei. Dupa nastere in cateva ore, n-n isi epuizeaza rezervele hepatice de glicogen si devine dependent de gluconeogeneza pentru a-si mentine nivelul normal de glucoza in sange.

b) hipoglicemia noenatala se defineste in general ca un nivel al glucozei in sange de sub 35 mg% la n-n la termen si sub 25 mg% la dismatur sau prematur. Dupa 72 de ore de viata nivelul glicemiei trebuie sa fie de 45 mg% sau mai mult.

c) hiperglicemia reprezinta o problema frecventa la n-n foarte mici sub 38 de saptamani gestationale si sub 1100 gr la nastere si care sunt supusi nutritiei parenterale. Cauza acestei hiperglicemii pare sa fie un raspuns insulinic scazut la glucoza.

d) calciul ca si glucoza este asigurat continuu transplacentar dar printr-un mecanism de transport activ. La nastere copilul are o tendinta naturala spre hipocalcemie din cauza rezervelor scazute de calciu a imaturitatii renale, ca si a hipoparatiroidismului relativ, secundar inhibitiei prin nivele crescute de calciu in cursul vietii fetale. Valoarea calciului ajunge la normal la 24-48 de ore dupa nastere.

e) hipocalcemia este definita ca nivelul calciului ionic din sange sub 1mg%, iar categoriile cu risc crescut sunt prematurii, n-n cu afectiuni chirurgicale si cei nascuti din sarcini dificile (cei nascuti din mame care au diabet, sau mame care la nastere au primit perfuzii cu bicarbonat). Metabolismul calciului este corelat cu cel al magneziului n-n cu risc crescut pentru hipocalcemie au acelasi risc crescut si pentru hipomegnezemie.

B. Termoreglarea. Un organism homeoterm este reprezentat de orice mamifer care-si poate mentine constanta temperature interna a corpului. N-n uman are dificultati in mentinerea temperaturii interne datorita suprafetei corporale relativ intinse precum si a masei sale mici pe post de rezervor de caldura.

Pierderile de caldura se datoreaza:

- evaporarii (copil ud sau in contact cu o suprafat umeda)

- conductiei (contactul direct al tegumentelor cu o suprafata rece

- convectiei (curenti de aer orientate catre copil)

- iradierea (copilul iradiaza caldura corpului spre o suprafata mai rece, dar nu se afla incontact cu aceasta)

Din toate cauzele enumerate mai sus, iradierea este cel mai dificil de controlat. Caldura n-n se produce prin cresterea activitatii metabolice fie prin frisonare ca adultul, fie prin termogeneza, fara frisonare, prin consumarea grasimii brune. Aceasta dependenta de termogeneza prin consum de grasime bruna are o serie de consecinte practice, deoarece grasimea aceasta se poate inactiva fie prin blocare de anumite droguri (presoarele sau agentii anestezici), fie prin depletie nutritionala.

Ambientul termic neutru adecvat este determinat de greutatea pacientului si de varsta postnatala pentru n-n cu greutate mica si pana la 6 saptamani de viata este de 34-35 ºC, iar pentru cei pana la 12 saptamani de 31-32ºC. pentru nascutii la termen cu greutate de 2-3 kg, zona de neutralitate termica in prima zi de viata este intre 31-34ºC, iar pana in a 12-a zi intre 29-31ºC.

Neutralitatea termica (definita ca fiind intervalul de temperature ambientala in care un n-n cu temperatura coprorala normala are o rata metabolica minima, isi poate mentine o temperature interna constanta prin control vasomotor) se poatem obtine in incubatoare cu pereti dublii.

C. Echilibrul hidroelectrolitic.

a) daca la 12 saptamani de gestatie fatul are 94% din greutatea totala o reprezinta apa corporeala, la 32 de saptamani acest procent scade la 80%, iar la n-n la termen numai 78%. In primele 3-5 zile de viata postnatala se pierd inca 3-5% din apa corporala totala pentru ca sa atinga nivelul adultului in jurul varste de 1an si jumatate. Surprinzator, prematurul isi poate completa absenta descarcarii lichidiene fetale in prima saptamana postnatala.

b) rata filtratului gomelural (GFR) la n-n este mai scazuta decata la adult. Daca la nastere GFR este de 21 ml/min/1,73mp suprafata corporala la ~ 2 saptamani de viata creste la 60ml/min/1,73mp valorile de la adult fiind atinse tot la varsta de 1 an si jumatate.

c) in afara diferentei de GFR capacitate de concentrare a urinii la premature si n-n la termen este mult mai scazuta fata de cea a adultului. Diferenta in capacitatea de concentrare pare sa se datoreze insensibilitatii tubilor colectori ai n-n la actiunea hormonului antidiuretic (ADH).

d) n-n la termen are si o capacitate scazuta de excretie a exesului de sodiu considerat a fi de asemeni un defect tubular.

e) necesarul de lichide al nou nascutului impune cunoasterea unor factori multiplii care includ pierderile prin evaporare al treilea spatiu si solicitarile metabolice externe, ca si persistenta unui deficit sau exces de lichide.

f) exista niste volume initiale exprimate in portii de ml/kg/24h corespunzatoare unor afectiuni chirurgicale mai frecvente la n-n si sugari.