Diagnostic de Ulcer Gastric

de paşaport:

• Numele si prenumele:

• Virsta: 31 ani

• Nascut:

• Sex: masculin

• Naţionalitate:

• Locul de trai:

• Starea socială: casatorit

• Profesia: angajat.

• Indreptat de:

• Data adresării la medic:

• Data internării

Diagnostic:

- De îndreptare: ulcer gastric

- La internare: ulcer duodenal

- Clinic: ulcer cronic postbulbar in acutizare

- Patologii concomitente: nu sint prezente

- La externare: ulcer cronic

II. Date subiective

Acuze:

Bolnavul acuza dureri in epigastru si hipocondru drept ce se intensifica dupa 1-2 ore dupa ingerarea alimentelor.Mai acuza scaderea poftei de mincare , pirozis , greata, slabiciuni generale.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

Se considera bolnav de aproximativ 10 ani cind au aparut dureri in epigastru , pirozis, scaderea poftei de mincare, greata, slabiciuni generale.În urma adresarii la medicul de familie si efectuarii unor investigaţii s-a depistat ulcer duodenal. A primit tratament antiulceros cu efect pozitiv.Ulterior, anual primavara si toamna boala se acutiza, primind tratament cu effect temporar. Ultima acutizare cu 5 zile in urmă cind au aparut acuzele sus numite.În legatură cu faptul că durerile erau violente iar in urma efectuarii investigatiei FGDS s-a depistat ulcer cu diametrul de aproximativ 1.6 cm si focare de hematina, pacientul a fost internat pentru a primi tratamentul cuvenit.

Istoricul vietii bolnavului (anamnesis vitae):

Pacientul s-a nascut si a locuit toata viaţa în or…...Este angajat in cimpul muncii la …., în condiţii normale de lucru lipsite de nocivitate.Condiţii de trai satisfăcătoare.Regimul alimentar si de odihna instabil.Consumă alcool ocazional şi fumează de aproximativ 10 ani.Alergie la vaccinuri,medicamente,alimente,alţi alergeni-neagă. Hepatita, tuberculoza, diabet zaharat- neaga. Antecedente eredocolaterale- mama si bunelul au suferit de ulcer.

III Examenul obiectiv (status praesens):

A.Date generale:

Starea generală a bolnavului este de gravitate medie.Constituţional pacientul este de tip normostenic. Conştiinţa este păstrată, clară ,expresia feţei obişnuită.

B.Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea si mucoasele vizibile:

Pielea şi mucoasele vizibile roz-pale, pielea cu umeditate şi elasticitate păstrate, turgorul normal.Părul şi unghiile normale,cu luciu păstrat.Cavitatea bucală-mucoasele curate, roz-pale, limba-saburala.Arcada dentara fara particularitati.

Ţesutul adipos subcutanat:

Ţesutul adipos este dezvoltat in limitele normei, grosimea plicii în regiunea Traube este de 2.5cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determină.

Sistemul limfatic:

La palpaţia ganglionilor submandibulari, cervicali, supra- si subclaviculari, axilari nu se determină schimbări patologice-nu se palpează.

Muşchii sint dezvoltaţi satisfăcator, tonusul şi forţa musculară corespund normei.

Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.